全站搜索
Notice: Undefined index: cate_banner in /home/whsljhwmhcsol6j/wwwroot/storage/_compiled/93db7e08dce65bfeff5126c186bd16d11069ea64_0.file.inquiry.tpl.php on line 87 Notice: Trying to get property of non-object in /home/whsljhwmhcsol6j/wwwroot/storage/_compiled/93db7e08dce65bfeff5126c186bd16d11069ea64_0.file.inquiry.tpl.php on line 87
您当前的位置 ： 首 页 > 在线留言
药品群体不良反应/事件报告表
商品名：
通用名（含剂型）：
规格：
生产批号：
生产单位：
使用单位：
使用人数：
发生人数：
事件发生地点：
批准文号：
监测期内药品：
计划内免疫：
序号：
姓名：
性别：
年龄：
民族：
体重（kg）：
用法用量：
用药时间：
不良反应/事件发生时间：
不良反应/事件表现：
不良反应/事件结果：
关联性评价：
上报单位：
地址：
报告日期：
报告人：
联系电话：
药品不良反应 / 事件报告表
编码：
单位名称：
部门：
电话：
报告日期：
患者姓名：
性别：
出生日期：
民族：
体重（kg）：
联系方式：
家族药品不良反应/事件：
既往药品不良反应/事件情况：
不良反应/事件名称：
不良反应/事件发生时间：
病历号/门诊号（企业填写医院名称）：
不良反应/事件过程描述（包括症状、体征、临床检验等）及处理情况：
怀疑药品商品名称：
批准文号：
通用名称（含剂型，监测期内品种用*注明）：
生产厂家：
批号：
用法用量：
用药起止时间：
用药原因：
并用药品商品名称：
批准文号：
通用名称（含剂型，监测期内品种用*注明）：
生产厂家：
批号：
用法用量：
用药起止时间：
用药原因：
不良反应/事件的结果：
表现：
直接死因：
死亡时间：
原患疾病：
对原患疾病的影响：
国内有无类似不良反应（包括文献报道）：
国外有无类似不良反应（包括文献报道）：
关联性评价：
报告人：
报告单位：
省级药品不良反应监测机构：
国家药品不良反应监测中心：
报告人职业（医疗机构）：
报告人职务职称（企业）：
验证码： 换一张

公司联系电话：0631-5656511   药品不良反应联系电话：0631-5691988


传真：0631-5691988   公司地址：威海市高区科技路南   邮箱：whsinogen@163.com


声明：在浏览本网站前，请您务必阅读并理解本声明。部分图片和文字源自网络，如有侵权，请联系删除。


Copyright © 威海赛洛金药业有限公司 All rights reserved 备案号：鲁ICP备20000470号-1 技术支持：恒汇科技