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药品不良反应 / 事件报告表
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单位名称:
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报告日期:
患者姓名:
性别:
出生日期:
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体重(kg):
联系方式:
家族药品不良反应/事件:
既往药品不良反应/事件情况:
不良反应/事件名称:
不良反应/事件发生时间:
病历号/门诊号(企业填写医院名称)
不良反应/事件过程描述(包括症状、体征、临床检验等)及处理情况:
怀疑药品商品名称:
批准文号:
通用名称(含剂型,监测期内品种用*注明):
生产厂家:
批号:
用法用量:
用药起止时间:
用药原因:
并用药品商品名称:
批准文号:
通用名称(含剂型,监测期内品种用*注明):
生产厂家:
批号:
用法用量:
用药起止时间:
用药原因:
不良反应/事件的结果:
表现:
直接死因:
死亡时间:
原患疾病:
对原患疾病的影响:
国内有无类似不良反应(包括文献报道):
国外有无类似不良反应(包括文献报道):
关联性评价:
报告人:
报告单位:
省级药品不良反应监测机构:
国家药品不良反应监测中心:
报告人职业(医疗机构):
报告人职务职称(企业):
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公司联系电话:0631-5656511   药品不良反应联系电话:0631-5691988


传真:0631-5691988   公司地址:威海市高区科技路南   邮箱:whsinogen@163.com


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